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Coronavírus

A pandemia que não vemos: O que dizem os números de mortes e casos de covid-19

Subnotificações de COvid-19

O número de casos confirmados de pessoas infectadas com o novo coronavírus no Brasil chegou a 25.262 nesta terça-feira (14), de acordo com balanço divulgado pelo Ministério da Saúde. Os mortos somavam 1.532. Mas a atualização diária de números feita pelo governo federal está longe de expressar o cenário real da pandemia.

Estimativas feitas por pesquisadores apontam que o número de infectados é até 15 vezes superior aos dados oficiais. De acordo com a projeção do grupo “Covid-19 Brasil”, com professores da USP (Universidade de São Paulo) e da UnB (Universidade de Brasília), em 11 de abril, eram 313.288 infectados. No mesmo dia, o Ministério da Saúde informou 20.727 casos confirmados e 1.124 mortes.

O modelo de cálculo usa referências internacionais científicas. “A Coreia do Sul é um dos poucos países que têm conseguido realizar testes em massa, o que sugere que a taxa de mortalidade seja mais fidedigna em relação a outros locais. Outro fator importante levado em conta é a variação da pirâmide etária entre os países, na qual se realizam os ajustes necessários”, informa o site em que os dados são divulgados.

A taxa de mortalidade ainda é ajustada considerando o tempo do registro de óbitos e a confirmação de casos, seguindo referência publicada na The Lancet, uma das mais prestigiadas revistas científicas sobre medicina. No Brasil, foi considerado o intervalo de 10 dias, “dado que os testes têm sido realizados já em processo de agravamento da doenças e não nos sintomas iniciais”.

Nas cidades brasileiras, são testadas as pessoas internadas em hospitais com SRAG (síndrome respiratória aguda grave), ou seja, pacientes em situação grave ou que chegam a falecer. Esse quadro sintomático também pode ser causado por outros vírus, como influenza.

Com esses dados e essa metodologia, o estudo chega a um percentual de 93,45% de subnotificação e a uma taxa de mortalidade real de 1,08%, uma vez que o número de infectados seria bem maior. Com a baixa testagem e o atraso dos resultados laboratoriais, a taxa de letalidade divulgada pelo Ministério da Saúde nesta terça-feira era de 6,1%. No mundo, a taxa é de 6,2%,

Escassez de testes

“Por que essa discrepância? O Brasil, de maneira geral, não está conseguindo fazer testes. Não está conseguindo dar resultado de testes e os resultados que os testes estão mostrando são para pessoas internadas ou que vieram a óbito, o que é uma fração muito pequena das pessoas que estão ficando infectadas e que estão infectando”, afirmou ao HuffPost o professor Domingos Alves, do Laboratório de Inteligência em Saúde (LIS) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, um dos responsáveis pelo estudo que projeta o número real de pessoas contaminadas.

De acordo com o pesquisador, enquanto a Alemanha conta com cerca de 15 mil testes por milhão de habitantes, o indicador é de 276 por milhão de habitantes no Brasil.

Segundo o Ministério da Saúde, até agora foram enviados 451,4 mil testes RT-PCR (biologia molecular) aos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN) de todo o País, além dos laboratórios de referência nacional. O quantitativo faz parte das aquisições já entregues à pasta pelo Instituto Oswaldo Cruz - Fiocruz (104.872), Instituto de Biologia Molecular do Paraná - IBMP (45.560) e doação da Petrobras (300 mil).

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Esse tipo de teste também é usado na Rede Sentinela, que acompanha por amostragem a evolução da doença no Brasil, como os sintomas dos casos associados ao vírus tanto em quadros graves, na SRAG, quanto em casos leves, da síndrome gripal.

Ministério da Saúde minimiza subnotificação

O Ministério da Saúde reconhece a subnotificação dos casos. De acordo com o secretário de Vigilância em Saúde da pasta, Wanderson Oliveira, a maioria dos infectados, cerca de 85% que são assintomáticos, não serão detectados. Apesar de reconhecer que há falhas no diagnóstico, ele acredita que esse fator não terá grande impacto nas políticas públicas. “Não creio que a subnotificação vá influenciar muito o planejamento”, disse, na última quinta-feira (9). A pasta não divulga projeções de cenários reais.

Para especialistas, a falta de dados é crucial na elaboração de políticas públicas de medidas de restrição à circulação de pessoas, por exemplo. O objetivo é desacelerar o ritmo de contágio do vírus e evitar um colapso no sistema de saúde.

A orientação do Ministério da Saúde é que cidades e estados que implementaram medidas de distanciamento social ampliado podem migrar para o distanciamento seletivo se o número de casos confirmados não tiver impactado em mais de 50% a capacidade hospitalar instalada existente antes da pandemia.

O critério é criticado por especialistas que apontam que a falta de uma testagem ampla da população e as diferenças no número de leitos entre municípios são entraves para que os gestores possam fazer uma avaliação segura. “Como você quer diminuir o isolamento social se não sabe em que cidade está circulando o vírus e com que intensidade porque você não está testando?”, questionou o infectologista Julio Croda, ex-diretor do Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis do Ministério da Saúde, em entrevista ao HuffPost.

Subnotificação ou atraso de casos de covid-19

Até 7 de abril, foram realizados 153.961 testes para investigação de SRAG, de acordo com o Ministério da Saúde. Desses total, 62.985 seguiram para a investigação específica de covid-19, sendo 13.717 com resultado positivo. Os testes para coronavírus começaram a ser realizados em 16 de fevereiro em laboratórios públicos e privados.

Os dados revelam que há um represamento de testes. De acordo com o Boletim Epidemiológico nº 9, publicado neste domingo pela pasta, 31.605 casos de pessoas internadas com SRAG ainda estavam em investigação, o que significa que pode haver casos de covid-19 ainda não detectados nesse grupo.

Houve um incremento de 310% em internações de SRAG em 2020 em relação ao mesmo período de 2019. Até 11 de abril de 2020, foram registradas 37.378 hospitalizações. Podem ser casos não identificados da doença, mas também pode ser o que o Ministério da Saúde chama de “viés de performance”. Como na pandemia estamos falando mais sobre esse sintoma de falta de ar, pode haver mais gente procurando hospitais, ainda que tenha sido infectada por outros vírus.

Quando o paciente é internado em hospital público ou privado com suspeita de covid-19, é colhida uma amostra de secreção da garganta ou do nariz, que vai para o laboratório estadual. No caso de São Paulo, o material é analisado pelo Laboratório Adolfo Lutz.

Devido a esse protocolo, o ministério afirma que todo caso de pessoa internada com SRAG terá um resultado laboratorial, ainda que demore. De acordo com a sanitarista Ana Freitas Ribeiro, médica do serviço de epidemiologia do Instituto Emílio Ribas, todo caso de SRAG deve ser notificado em menos de 24 horas, com coleta de amostra de secreção respiratória. “O caso é digitado no sistema Sivepgripe. Quando o exame é liberado, mesmo que o óbito já tenha ocorrido, a informação do resultado será digitada no sistema e o caso, concluído”, afirmou ao HuffPost.

Apesar de em tese o processo ser seguro, na prática, é possível que haja falhas que levem à subnotificação tanto de infectados internados quanto de mortes. “Por diversas questões é possível que um paciente SRAG não tenha sua amostra coletada. Às vezes ele chega tarde ao serviço [de saúde], às vezes o médico não solicita o exame, às vezes pode ser que um hospital não tenha o material necessário. Tem muitas pequenas questões que podem contribuir para o exame não ser coletado de maneira correta e no momento correto”, afirmou ao HuffPost a epidemiologista Fabiana Ganem, pesquisadora da UnB.

Por que resultado dos exames demora?

A demora nos resultados se deve à falta de capacidade dos laboratórios de atender às demandas. Segundo o Ministério da Saúde, 93.343 amostras estão em análise nos laboratórios, sendo que 60.120 foram processadas e outras 27.761 estão em triagem.

Em São Paulo, a fila era de 15,6 mil testes represados, segundo dados do governo estadual. Todos os dias chegam cerca de 1,3 mil amostras aos laboratórios paulistas. Para melhorar o fluxo, foram credenciados 34 laboratórios e outros 10 estão concluindo esta etapa.

Nesta terça, o governador João Doria (PSDB) afirmou que a capacidade atual de processamentos de testes diários é de 2 mil “Poderemos ampliar para 5 mil testes até 24 de abril. A partir de 18 de maio, 8 mil testes”, disse. Além da ampliação da rede de laboratórios, o estado recebeu 725 mil testes de compras da Coreia do Sul. Mais 550 mil testes vindos do mesmo fornecedor devem chegar ao Brasil até o dia 25 de abril.

Estado mais populoso do Brasil, São Paulo também é o mais afetado pela pandemia. Segundo o Ministério da Saúde, até esta terça, eram 9.371 casos confirmados e 695 mortes.

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Há subnotificações de mortes?

Além de possíveis falhas dentro dos hospitais de pacientes com SRAG, há indícios de que nem todas mortes por covid-19 são computadas. O Ministério Público de São Paulo chegou a abrir uma investigação de possível caso de não notificação compulsória de 5 óbitos decorrentes da doença no Hospital Sancta Maggiore, e também sobre a morte de um paciente no Hospital Santa Catarina.

Reportagem do Profissão Repórter, da TV Globo, exibida no Fantástico que acompanhou um dia de enterros no Cemitério da Vila Formosa, em São Paulo, por sua vez, revelou que nem todas as famílias sabem a causa da morte do parente. No podcast O Assunto, o jornalista Erik von Poser afirmou que dos 18 casos com caixões lacrados que aguardavam testes, a Secretaria de Saúde de São Paulo informou que 5 nomes não foram encontrados na lista do Instituto Adolfo Lutz, 12 estavam em fase de investigação e apenas um tinha o resultado, negativo para covid-19.

Há também diferenças entre os números divulgados pelo Ministério da Saúde e os dos cartórios. O Portal da Transparência dos registros civis nacionais, contabilizava 1.650 óbitos confirmados ou suspeitos de covid-19 até às 16h desta terça-feira. No mesmo dia, o ministério confirmou 1.532 mortes causadas pelo novo coronavírus.

De acordo com o secretário de Vigilância em Saúde da pasta, Wanderson Oliveira, a diferença se deve a um atraso de cerca de 4 dias entre os dois bancos de dados. De acordo com ele, essa demora chega a 60 dias em “tempos normais”.

A base de dados dos cartórios não diferencia casos suspeitos ou confirmados porque é um sistema de processamento de informação que usa a expressão “covid-19” que consta no atestado médico. Esse documento pode ser levado ao cartório pelas famílias ou enviado pelo serviço funerário ou pelos hospitais.

Assim, o cartório não sabe se foi feito exame laboratorial ou não. Nos casos suspeitos, caso haja um resultado final da causa da morte posteriormente, é possível fazer uma correção, mas esse tipo de procedimento é raro, na prática.

Uma portaria do Ministério da Saúde e do Conselho Nacional de Justiça, de 31 de março, autorizou estabelecimentos de saúde a encaminhar à “coordenação cemiterial do município, para o sepultamento ou cremação, os corpos sem prévia lavratura do registro civil de óbito”, na hipótese de ausência de familiares ou de pessoas conhecidas do falecido ou “em razão de exigência de saúde pública”.

Pela determinação, quando houver morte por doença respiratória suspeita para covid-19 não confirmada, deve ser descrito no registro como provável vítima ou suspeita de ser infectada pela doença. Em tese, posteriormente, seria possível saber a causa da morte, a partir do exame laboratorial feito com a amostra biológica coletada.

De acordo com o diretor do Serviço de Verificação de Óbito (SVO) de São Paulo, o médico patologista Luiz Fernando Ferraz da Silva, o risco de subnotificação de mortes devido a essa portaria é baixo no estado. “As orientações do estado são para coletar, para garantir uma estatística adequada, então embora a portaria permita, ela não obriga, então estamos com um procedimento mais restritivo garantindo que seja coletado o exame de todos os óbitos suspeitos”, afirmou ao HuffPost.

Se a pessoa morre por motivos naturais, mas sem que o hospital tenha determinado a causa da doença, ou se a pessoa morreu em casa, por exemplo, o caso vai para o SVO. Lá, é coletada amostra de secreção da garganta ou do nariz para ser encaminhada ao Laboratório Adolfo Lutz.

Se o resultado final é positivo, passa a constar como causa da morte no laudo a covid-19, e a Secretaria de Saúde é, então, notificada como um caso confirmado. É esse número que passa a ser incluído no balanço do Ministério da Saúde.

No SVO pode ser feita a coleta de amostra biológica, mas a orientação é de que não seja feita a necropsia nessas situações, devido ao risco de contágio do novo coronavírus. A autópsia está, atualmente, restrita ao IML (Instituto Médico Legal), que investiga mortes violentas. Se há resultado laboratorial positivo para coronavírus, os profissionais esperam 72h para realizar a autópsia, que é o tempo em que o vírus permanece em um organismo em condições viáveis.

Quando não há suspeita de covid-19 no SVO, é feito um procedimento chamado “autópsia verbal”, que consiste em conversas com a família para obter o histórico médico da vítima e usado em locais onde não há serviço de óbitos. É possível que essas ocorrências, ao final, sejam classificadas como “morte indeterminada”. “Ainda assim, esses casos não entram na contagem da covid-19. O que estamos computando como morte por covid são aquelas que têm quadro clínico e diagnóstico laboratorial positivo”, esclarece o patologista.

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